「2024 시청자미디어대상」방송영상 공모전 응모요강

특  별  상

(시청자 방송참여 활성화 분야)

ㅇ 접 수 기 간 : 2024년 7월 8일(월) ~ 9월 9일(월)

ㅇ 접 수 방 법 : 이메일 접수, contest@kcmf.or.kr

ㅇ 제출파일 및 형식

구 분	파일명 예시	서 식	파일 형식
① 추천서	특별상추천서-홍길동	‧개인 : 2-1, 2-2 ‧단체 : 2-3, 2-4	(서명 필수) HWP 또는 PDF
② 공적조서	특별상공적조서-홍길동
③ 기타증빙	특별상기타증빙-홍길동	2-5(필요시 작성)
④ 개인정보동의서	개인정보이용동의서-홍길동	2-6(공통)

ㅇ 접 수 문 의 : 시청자미디어재단 센터지원권익부 (02-6900-8350, 8347)

ㅇ 현 장 접 수 : 시니어, 장애인 등 구글폼과 이메일 접수가 모두 불가능한

경우에만, 가까운 지역의 시청자미디어센터에서 현장 접수를 지원해드립니다.

현장접수 문의처
부산시청자미디어센터	051-749-9524	울산시청자미디어센터	052-960-7036
광주시청자미디어센터	062-650-0337	경기시청자미디어센터	031-560-7222
강원시청자미디어센터	033-240-2322	충북시청자미디어센터	043-290-9215
대전시청자미디어센터	042-865-3728	세종시청자미디어센터	044-860-8624
인천시청자미디어센터	032-722-7923	경남시청자미디어센터	055-603-0612
서울시청자미디어센터	02-6949-2380	대구시청자미디어센터	053-247-3005

[서식2-1_특별상(시청자 방송참여 활성화 분야) 추천서(개인)]

			접수일/접수번호 : (접수자 미기재)
「2024 시청자미디어대상」 시청자 방송참여 활성화 특별상 추천서(개인)
추 천 대상자	이 름		생년월일
	소 속		직 위
	휴대폰		E-mail
	주 소
추천인	이 름		생년월일
	소 속		직 위
	휴대폰		E-mail
	주 소
	추천 대상자와의 관계
추천 사유	내 용
	※ 분량은 자유롭게 조정해서 사용
주요 공적	내 용
	※ 분량은 자유롭게 조정해서 사용

특기사항 (이력/특이사항/언론보도 등 추가 사항)

※ 분량은 자유롭게 조정해서 사용

유의 및 동의 사항

1. 제출된 서류는 일체 반환하지 않으며, 시상식에 필히 참석해야 합니다.

2. 공적이 거짓으로 판명된 경우 심사에서 제외되며 수상 후에도 이러한 사실이 밝혀질 경우 수상을 취소하고 상장 및 상금을 일체 회수합니다.

3. 인적사항과 공적내용이 관련기관 홈페이지 등에 게재 됩니다.

「2024 시청자미디어대상」 참여를 위해 유의사항에 동의하며

위와 같이 특별상 추천서를 제출합니다.

2024년     월     일

추천인                  (인 또는 서명)

[서식2-2_특별상(시청자 방송참여 활성화 분야) 공적조서(개인)]

				접수일/접수번호 : (접수자 미기재)
「2024 시청자미디어대상」 시청자 방송참여 활성화 특별상 공적조서(개인)
이 름			생년월일
소 속			직 위
휴 대 폰			E-mail
주 소
주 요 이 력	항목	내용			년 월 일
	ex) 경력
	ex) 시상
	ex) 제작
	...
공 로 사 항	내 용
	※ 분량은 자유롭게 조정해서 사용

사 진 자 료
※공로활동 사진 첨부	※공로활동 사진 첨부
▲사진 설명	▲사진 설명
※공로활동 사진 첨부	※공로활동 사진 첨부
▲사진 설명	▲사진 설명
※공로활동 사진 첨부	※공로활동 사진 첨부
▲사진 설명	▲사진 설명

[서식2-3_특별상(시청자 방송참여 활성화 분야) 추천서(단체)]

			접수일/접수번호 : (접수자 미기재)
「2024 시청자미디어대상」 시청자 방송참여 활성화 특별상 추천서(단체)
추 천 단 체	단체명			담당자		이 름
	대표자					휴대폰
	연락처					E-mail
	주 소
추천인	이 름			생년월일
	소 속			직 위
	휴대폰			E-mail
	주 소
	추천 대상자와의 관계
추천 사유	내용
	※ 분량은 자유롭게 조정해서 사용.
주요 공적	내용
	※ 분량은 자유롭게 조정해서 사용. (편성 노력도, 홍보 노력도, 협력 노력도 등 주요 공적에 대해 세부적으로 기술)

특기사항 (이력/특이사항/언론보도 등 추가 사항)

※ 분량은 자유롭게 조정해서 사용

유의 및 동의 사항

1. 제출된 서류는 일체 반환하지 않으며, 시상식에 필히 참석해야 합니다.

2. 공적이 거짓으로 판명된 경우 심사에서 제외되며 수상 후에도 이러한 사실이 밝혀질 경우 수상을 취소하고 상장 및 상금을 일체 회수합니다.

3. 인적사항과 공적내용이 관련기관 홈페이지 등에 게재 됩니다.

「2024 시청자미디어대상」 참여를 위해 유의사항에 동의하며

위와 같이 특별상 추천서를 제출합니다.

2024년     월     일

추천인                  (인 또는 서명)

[서식2-4_특별상(시청자 방송참여 활성화 분야) 공적조서(단체)]

			접수일/접수번호 : (접수자 미기재)
「2024 시청자미디어대상」 시청자 방송참여 활성화 특별상 공적조서(단체)
단 체 명			담당자	이 름
대 표 자				휴대폰
연 락 처				E-mail
주 소
주 요 이 력	항목	내용				년 월 일
공 로 사 항	내 용
	※ 분량은 자유롭게 조정해서 사용

사 진 자 료
※공로활동 사진 첨부	※공로활동 사진 첨부
▲사진 설명	▲사진 설명
※공로활동 사진 첨부	※공로활동 사진 첨부
▲사진 설명	▲사진 설명
※공로활동 사진 첨부	※공로활동 사진 첨부
▲사진 설명	▲사진 설명

※ 관련 사진은 특별상 분야 평가/홍보 용도로 활용

[서식2-5_기타 증빙자료]

※ 해당내용 보유 시

1) 언론홍보 (신문, 방송, 인터넷언론 등 언론보도 증빙)
▲설명:	▲설명:

2) 홍보물 (포스터, 현수막 및 기타 홍보물)
▲설명:	▲설명:

[서식2-6_개인정보 수집 및 이용 동의서]

개인정보의 수집 및 이용 동의서

시청자미디어재단에서는 「개인정보보호법」제15조, 제17조, 제22조 및 24조와, 「저작권법」제4조, 제10조, 제46조, 「헌법」제10조 제1문에 따른 초상권 판례에 따라 아래와 같이 동의를 얻고자 합니다. 아래 사항에 대해 충분히 읽어 보신 후, 동의 여부를 체크ㆍ서명하여 주시기 바랍니다.

개인정보 수집 및 이용에 대한 동의

○ 개인정보 수집ㆍ이용 목적

✓ 시청자미디어재단 미디어교육 관련 지원 사업(컨퍼런스, 방송영상공모전 등) 정보 공유 시 활용

○ 수집하는 개인 정보 항목

✓ 성명, 성별, 주민등록번호, 계좌번호, 주소, 소속, 연락처, 전자메일 등

○ 개인 정보 보유ㆍ이용 기간 : 동의서 제출일로부터 5년

고유식별정보 처리 동의

○ 고유식별정보 처리 목적

✓ 공모전 시상금 지급을 위한 개인정보 활용

○ 처리하는 고유식별정보 항목

✓ 주민등록번호, 계좌번호 등

○ 고유식별정보 보유ㆍ이용 기간: 사업 계약 체결일로부터 5년

개인정보의 제3자 제공에 대한 동의

○ 개인정보의 제3자 제공 목적

✓ 국세청(세무서) 세무신고에 대한 적법성 확인

○ 개인정보를 제공받는 자 : 국세청(세무서), 방송통신위원회

○ 개인정보를 제공받는 자의 이용목적 : 세무신고에 대한 적법성 확인

○ 제공하는 개인정보 항목

✓ 성명, 주민등록번호, 주소 등 인적사항

○ 개인정보를 제공 받는 자의 개인정보 보유ㆍ이용 기간: 이용목적 달성 시 개인정보 파기

저작재산권 이용허락 동의

저작자 및 저작권 이용허락자(이하 “권리자”이라 함)와 저작권 이용자(이하 “이용자”이라 함)는 아래 저작물에 관한 저작재산권 이용허락과 관련하여 아래와 같이 계약을 체결한다.

○ 제1조 (계약의 목적)

본 계약은 저작재산권 이용허락과 관련하여 권리자와 이용자 사이의 권리관계를 명확히 하는 것을 목적으로 한다.

○ 제2조 (계약의 대상)

본 계약의 이용허락 대상이 되는 권리는 저작물에 대한 저작재산권 중 인격을 침해하지 않는 범위 내에서만 당사자가 합의한 권리로 한다.

○ 제3조 (계약 효력 발생일)

본 계약의 효력은 동의서 제출일로 부터 발생한다.

초상권 사용 동의

시청자미디어재단은 재단 지원사업과 시청자미디어대상 방송영상공모전에서 촬영된 사진과 동영상을 성과보고서 제작, 저작물 보관, 사업 홍보에 활용할 수 있습니다.

제공자의 초상권은 시청자미디어재단에서 의뢰한 업체 이외에 다른 기관에 공개하지 않으며, 시청자미디어재단에서 주최하는 행사 관련 홍보활동에만 활용되도록 관리·운영됩니다.

□ 동의함                        □ 동의하지 않음

2024년    월     일        성명 :                (인/서명)